Dotazník - Covid

jméno a příjmení:
rok narození:
adresa bydliště:
telefonní číslo:
email:

1. Uveďte potíže:

rýma
kašel
bolesti hlavy
bolesti v krku
bolesti svalů
bolesti kloubů
únava
ztráta čichu
ztráta chuti
zimnice, třesavka
průjem

nemám žádné příznaky

2. Jaká je nejčastěji vaše teplota:

36,5-37,4 st.C
37,5-37,9 st.C
38,0 - 39,0 st.C
39,1 st.C a více
nevím

3. Kdy se objevily potíže-orientačně:

datum:

4. Máte očkování proti covid-19:

ano
ne
není ukončené

5. Měli jste kontakt s covid-pozitivní osobou (práce, rodina):

ano
ne

6. Kdy jste měli kontakt s covid-pozit.osobou - uveďte datum:

datum:

7. Bydlíte ve společné domácnosti s covid-pozitivní osobou (PCR nebo antigen test pozitivní):

ano
ne

8. Kontaktovala vás krajská hygienická stanice (KHS):

ano
ne

9. Byla vám nařízená karanténa (nařizuje KHS):

ano
ne

10. Kdy vám končí karanténa (určuje KHS):

dne:
nevím

11. Provedli jste PCR test - uveďte datum:

dne:

12. Jaký je výsledek PCR testu:

pozitivní
ne

čekám na výsledek (nutno sdělit do ambulance Tlumačov co nejdřív)

13. Potřebujete odeslat žádanku na PCR test:

ano
ne

14. Vyberte místo odběru PCR testu:

Poliklinika Otrokovice - všichni - nutno se předem objednat přes webové stránky www.reservatic.com, do vyhledávače napsat poliklinika Otrokovice a vyhledat Vaše laboratoře - Městská poliklinika Otrokovice - PCR testování a klik na PCR-indikovaní nebo přes google.com zadat "poliklinika Otrokovice pcr testování" a klik na PCR-indikovaní, pracovní dny 16-17h
Nemocnice Kroměříž - pacienti odeslaní lékařem, či KHS - bez objednání, pracovní dny 7-15h, Budova F zadní trakt
Výstaviště Floria Kroměříž - pacienti odeslaní lékařem, či KHS - bez objednání, pracovní dny 7-15h
Krajská nemocnice T.Bati Zlín nutno se předem objednat, pracovní dny 7-17h, víkendy, svátky 8-14h
jiné:

15. Potřebujete vystavit pracovní neschopnost (PN):

ano
ne

16. Uveďte datum začátku PN (nejčastěji nařízení KHS/:

datum:

17. Váš zaměstnavatel je:

název firmy:
ulice:
číslo popisné:
město:
PSČ:

18. Léčíte se:

vysoký krevní tlak
cukrovka
onemocnění plic
onemocnění ledvin
onemocnění jater
onkologické onemocnění - aktuálně probíhající nebo v krátké době ukončená léčba
jste po transplantaci orgánu, kostní dřeně
autoimunitní onemocnění (roztroušená skleroza a jiné)

Poznámka

napiště měsíc ukončení očkování:
napište vaši váhu:
napište vaši výšku:

Upozornění: Po odeslání údajů Vás budeme kontaktovat s informacemi ohledně dalšího postupu.

Praktický lékař pro dospělé

Tlumačov

Dotazník - Covid

1. Uveďte potíže:

2. Jaká je nejčastěji vaše teplota:

3. Kdy se objevily potíže-orientačně:

4. Máte očkování proti covid-19:

5. Měli jste kontakt s covid-pozitivní osobou (práce, rodina):

6. Kdy jste měli kontakt s covid-pozit.osobou - uveďte datum:

7. Bydlíte ve společné domácnosti s covid-pozitivní osobou (PCR nebo antigen test pozitivní):

8. Kontaktovala vás krajská hygienická stanice (KHS):

9. Byla vám nařízená karanténa (nařizuje KHS):

10. Kdy vám končí karanténa (určuje KHS):

11. Provedli jste PCR test - uveďte datum:

12. Jaký je výsledek PCR testu:

13. Potřebujete odeslat žádanku na PCR test:

14. Vyberte místo odběru PCR testu:

15. Potřebujete vystavit pracovní neschopnost (PN):

16. Uveďte datum začátku PN (nejčastěji nařízení KHS/:

17. Váš zaměstnavatel je:

18. Léčíte se:

Poznámka