Praktický lékař pro dospělé

Tlumačov

Úvod Objednání Recepty Výpis z karty Žádost o lístek na peníze Žádost o sanitku Dotazník COVID Samoléčba COVID

Dotazník - Covid







1. Uveďte potíže:















2. Jaká je nejčastěji vaše teplota:







3. Kdy se objevily potíže-orientačně:



4. Máte očkování proti covid-19:





5. Měli jste kontakt s covid-pozitivní osobou (práce, rodina):




6. Kdy jste měli kontakt s covid-pozit.osobou - uveďte datum:



7. Bydlíte ve společné domácnosti s covid-pozitivní osobou (PCR nebo antigen test pozitivní):




8. Kontaktovala vás krajská hygienická stanice (KHS):




9. Byla vám nařízená karanténa (nařizuje KHS):




10. Kdy vám končí karanténa (určuje KHS):




11. Provedli jste PCR test - uveďte datum:


12. Jaký je výsledek PCR testu:






13. Potřebujete odeslat žádanku na PCR test:




14. Vyberte místo odběru PCR testu:







15. Potřebujete vystavit pracovní neschopnost (PN):




16. Uveďte datum začátku PN (nejčastěji nařízení KHS/:



17. Váš zaměstnavatel je:







18. Léčíte se:









Poznámka





Upozornění: Po odeslání údajů Vás budeme kontaktovat s informacemi ohledně dalšího postupu.