Praktický lékař pro dospělé
Tlumačov
Úvod
Objednání
Recepty
Výpis z karty
Žádost o lístek na peníze
Žádost o sanitku
Dotazník COVID
Samoléčba COVID
Dotazník - Covid
jméno a příjmení:
rok narození:
adresa bydliště:
telefonní číslo:
email:
1. Uveďte potíže:
rýma
kašel
bolesti hlavy
bolesti v krku
bolesti svalů
bolesti kloubů
únava
ztráta čichu
ztráta chuti
zimnice, třesavka
průjem
nemám žádné příznaky
2. Jaká je nejčastěji vaše teplota:
36,5-37,4 st.C
37,5-37,9 st.C
38,0 - 39,0 st.C
39,1 st.C a více
nevím
3. Kdy se objevily potíže-orientačně:
datum:
4. Máte očkování proti covid-19:
ano
ne
není ukončené
5. Měli jste kontakt s covid-pozitivní osobou (práce, rodina):
ano
ne
6. Kdy jste měli kontakt s covid-pozit.osobou - uveďte datum:
datum:
7. Bydlíte ve společné domácnosti s covid-pozitivní osobou (PCR nebo antigen test pozitivní):
ano
ne
8. Kontaktovala vás krajská hygienická stanice (KHS):
ano
ne
9. Byla vám nařízená karanténa (nařizuje KHS):
ano
ne
10. Kdy vám končí karanténa (určuje KHS):
dne:
nevím
11. Provedli jste PCR test - uveďte datum:
dne:
12. Jaký je výsledek PCR testu:
pozitivní
ne
čekám na výsledek (nutno sdělit do ambulance Tlumačov co nejdřív)
13. Potřebujete odeslat žádanku na PCR test:
ano
ne
14. Vyberte místo odběru PCR testu:
Poliklinika Otrokovice - všichni - nutno se předem objednat přes webové stránky www.reservatic.com, do vyhledávače napsat poliklinika Otrokovice a vyhledat Vaše laboratoře - Městská poliklinika Otrokovice - PCR testování a klik na PCR-indikovaní nebo přes google.com zadat "poliklinika Otrokovice pcr testování" a klik na PCR-indikovaní, pracovní dny 16-17h
Nemocnice Kroměříž - pacienti odeslaní lékařem, či KHS - bez objednání, pracovní dny 7-15h, Budova F zadní trakt
Výstaviště Floria Kroměříž - pacienti odeslaní lékařem, či KHS - bez objednání, pracovní dny 7-15h
Krajská nemocnice T.Bati Zlín nutno se předem objednat, pracovní dny 7-17h, víkendy, svátky 8-14h
jiné:
15. Potřebujete vystavit pracovní neschopnost (PN):
ano
ne
16. Uveďte datum začátku PN (nejčastěji nařízení KHS/:
datum:
17. Váš zaměstnavatel je:
název firmy:
ulice:
číslo popisné:
město:
PSČ:
18. Léčíte se:
vysoký krevní tlak
cukrovka
onemocnění plic
onemocnění ledvin
onemocnění jater
onkologické onemocnění - aktuálně probíhající nebo v krátké době ukončená léčba
jste po transplantaci orgánu, kostní dřeně
autoimunitní onemocnění (roztroušená skleroza a jiné)
Poznámka
napiště měsíc ukončení očkování:
napište vaši váhu:
napište vaši výšku:
Upozornění: Po odeslání údajů Vás budeme kontaktovat s informacemi ohledně dalšího postupu.
ODESLAT